Тахикардия

Тахикардией называют учащенное сердцебиение — то есть увеличение частоты сердечных сокращений выше 100 ударов в минуту в состоянии покоя. Это не диагноз, а симптом, отражающий реакцию проводящей системы сердца на внутренние или внешние стимулы. В норме ЧСС регулируется балансом симпатической и парасимпатической активности, уровнем кислорода, электролитами и гормонами. Когда этот баланс нарушается, сердце начинает биться быстрее.

Учащение пульса может быть временным, связанным с физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением, лихорадкой или приемом стимуляторов. Такое состояние не считается патологией и проходит самостоятельно. Но если тахикардия возникает в покое, повторяется без очевидной причины или сопровождается другими жалобами — это может быть признаком заболевания проводящей системы, миокарда или эндокринной регуляции.

По механизму возникновения тахикардии делятся на синусовые — с сохраненной активностью синусового узла, и эктопические — возникающие в других участках предсердий, АВ-узле или желудочках. В последнем случае речь может идти о потенциально жизнеугрожающих нарушениях, особенно на фоне структурных заболеваний сердца.

Тахикардии различаются не только по частоте сокращений, но и по участку сердца, где возникает импульс. Одни формы не нужно лечить совсем, другие — связаны с высоким риском осложнений.

• Синусовые. Импульсы исходят из синусового узла — естественного водителя ритма. Такой тип встречается чаще всего и обычно связан с внешними причинами: лихорадкой, стрессом, анемией, гипотонией, обезвоживанием. Синусовая тахикардия может быть и компенсаторной реакцией, и проявлением вегетативной дисфункции. Частота при этом, как правило, не превышает 120–130 ударов в минуту в покое.
• Наджелудочковые (суправентрикулярные). Импульсы возникают выше уровня желудочков — в предсердиях или в области АВ-узла. Для подтверждения диагноза проводят ЭКГ, холтеровское мониторирование, а в некоторых случаях — электрофизиологическое исследование.
• Желудочковые. Возникают ниже АВ-узла, в мышце желудочков. Это наиболее опасный тип тахикардий, часто ассоциированный с ИБС, перенесенным инфарктом, миокардитами и кардиомиопатиями. Такие тахикардии могут приводить к гемодинамической нестабильности, потере сознания и остановке сердца. Диагноз подтверждается ЭКГ, лечение включает антиаритмики, аблацию, а при риске внезапной смерти — имплантацию кардиовертер-дефибриллятора.
• Пароксизмальные. Характеризуются внезапным началом и таким же резким завершением. Частота может превышать 150–180 ударов в минуту. Эти эпизоды могут развиваться как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях. Для уточнения локализации очага необходима регистрация ЭКГ во время приступа или ЭФИ.
• Неадекватная синусовая тахикардия и постуральная тахикардия (POTS). Редкие, но все чаще диагностируемые формы. Учащение пульса возникает в покое или при переходе в вертикальное положение без объективных причин. Механизмы до конца не изучены, часто связаны с вегетативной дисфункцией или поствирусными изменениями.
• Фибрилляция предсердий. Хотя она технически относится к группе наджелудочковых аритмий, выделяется отдельно. Это хаотичное возбуждение множества очагов в предсердиях с полной потерей координации сокращений. ЧСС может быть как высокой, так и нормальной, но ритм всегда нерегулярный.

Причины в данном случае делят на функциональные — возникающие при сохранной структуре сердца, и органические — связанные с поражением миокарда, нарушением проводящей системы или системными заболеваниями.

Функциональные и обратимые причины:

• Физическая нагрузка — временное учащение пульса из-за того, тканям нужно больше кислорода
• Эмоциональное напряжение, стресс — активация симпатической нервной системы
• Повышение температуры тела — тахикардия при лихорадке (в среднем +10 ударов/мин на каждый °C выше нормы)
• Обезвоживание и потеря электролитов — на фоне жары, диареи, приема диуретиков
• Анемия — снижение кислородной емкости крови усиливает нагрузку на сердце
• Ортостатическая гипотензия — компенсаторное учащение ЧСС при резком вставании
• Прием стимуляторов — кофеин, никотин, алкоголь, препараты с эфедрином, БАДы
• Беременность — увеличение объема циркулирующей крови и частоты пульса

Патологические и органические причины:

• Ишемическая болезнь сердца — тахикардия как проявление снижения коронарного кровотока
• Миокардиты, кардиомиопатии — воспалительные и деструктивные изменения ткани миокарда
• Пороки сердца — врожденные или приобретенные клапанные дефекты
• Гиперфункция щитовидной железы (тиреотоксикоз) — повышенная чувствительность сердца к катехоламинам
• Феохромоцитома и другие гормонально-активные опухоли — эпизодическая гиперстимуляция β-рецепторов
• Прием лекарств — антихолинергические, β-агонисты, некоторые антидепрессанты и противоотечные средства
• Постковидный синдром — в том числе постуральная тахикардия, неадекватная синусовая тахикардия, вегетативные дисфункции

Без определения основной причины невозможно выбрать тактику: лечить сам ритм или устранять фоновое заболевание.

У некоторых людей учащенный пульс почти никак не дает о себе знать и выявляется случайно, при измерении давления или во время плановой ЭКГ. У других — даже небольшое повышение частоты сопровождается выраженным дискомфортом.

Самые частые жалобы — чувство сердцебиения, толчков в груди, перебоев. Иногда пульс ощущается в горле или в ушах, в основном — в положении лежа. При высоких частотах ритма появляются слабость, головокружение, нехватка воздуха, потливость, дрожь в теле. При длительном приступе тахикардии может развиться одышка, чувство сдавленности в груди, потемнение в глазах. Все это связано с тем, что сердце не успевает эффективно заполняться кровью и уменьшает выброс в сосудистое русло.

У пожилых пациентов и людей с ИБС тахикардия может провоцировать эпизоды стенокардии, снижение давления, обмороки. У больных с хронической сердечной недостаточностью учащенный ритм быстро приводит к нарастанию отеков, утомляемости и усилению одышки.

На ранних стадиях многие воспринимают тахикардию как обычную реакцию на стресс или усталость, но повторяющиеся приступы, в том числе в состоянии покоя, — повод пройти диагностику. Даже если приступ короткий и проходит сам, его регулярность может говорить о скрытом нарушении ритма или компенсаторной перегрузке сердца.

Первичная диагностика начинается с обычного измерения пульса и регистрации ЭКГ. Уже на стандартной кардиограмме врач может определить, идет ли речь о синусовом ритме, есть ли признаки эктопических комплексов, укороченных интервалов или блокад. Однако только лишь ЭКГ в покое часто бывает недостаточно: тахикардия может быть эпизодической, краткой и не фиксироваться во время приема.

В этом случае используется суточное мониторирование по Холтеру. с помощью которого можно отследить ритм в течение 24–48 часов, выявить даже бессимптомные эпизоды тахикардии, а также зафиксировать, как меняется пульс при обычной активности, во сне или в ответ на стресс.

При подозрении на структурные изменения сердца дополнительно проводится эхокардиография. УЗИ сердца показывает, есть ли гипертрофия миокарда, дилатация предсердий, клапанные пороки или признаки перегрузки объемом. Если тахикардия связана с физической активностью, может потребоваться велоэргометрия или тредмил-тест — чтобы оценить реакцию сердца на нагрузку и выявить скрытую ишемию.

Дополняют картину лабораторные анализы, врач оценивает уровень калия, магния, натрия, тиреоидные гормоны, показатели функции почек и печени, МНО (если больной принимает варфарин). Молодым пациентам с подозрением на вегетативную нестабильность проводится ортостатическая проба.

В сложных или неясных случаях, в том числе при подозрении на наджелудочковые или желудочковые формы тахикардии, назначается электрофизиологическое исследование (ЭФИ), чтобы точно определить источник аритмии и принять решение о возможности ее катетерной абляции.

Первая задача — понять, является ли тахикардия самостоятельным нарушением ритма или вторичным симптомом другого процесса: например, анемии, тиреотоксикоза или обезвоживания. В таких случаях устранение основной причины зачастую нормализует и ЧСС.

• Если тахикардия вызвана нарушением работы проводящей системы сердца, назначается специфическое лечение. При синусовой тахикардии, связанной с вегетативными расстройствами, назначают легкие седативные средства, β-блокаторы в низких дозах и немедикаментозные методы — дыхательные техники, коррекцию сна, снижение стимуляторов (кофе, никотин).
• Пароксизмальные формы наджелудочковой тахикардии могут купироваться вагусными пробами или, при неэффективности, — введением антиаритмиков (например, аденозина или верапамила под контролем врача). При рецидивирующих приступах, которые не удается удержать медикаментозно, рассматривается возможность радиочастотной абляции — малоинвазивного вмешательства, которое устраняет очаг аритмии.
• Для лечения желудочковой тахикардии применяются препараты II и III классов (например, амиодарон, соталол), а при риске фатальных аритмий — имплантируется кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Пациентам с сопутствующей сердечной недостаточностью терапия подбирается с учетом фракции выброса, электролитного фона и переносимости препаратов.

В ряде случаев терапия комбинирует медикаментозные и инвазивные подходы. После нормализации ритма, фоновая терапия нередко остается еще некоторое время для стабилизации электрической активности миокарда и предотвращения повторных приступов.

Профилактика начинается не с таблеток, а с стабильного образа жизни. Режим сна, питание, контроль уровня жидкости и регулярность приема препаратов — все это снижает риск срывов ритма. Особенно у людей с вегетативной лабильностью, перенесенными приступами или подтвержденной аритмией на холтере.

Пациентам с установленным диагнозом нужно регулярно проходить ЭКГ, контролировать давление и пульс, не менять схему терапии без согласования с врачом. При приеме антиаритмиков, НОАК или β-блокаторов строго контролируется время приема. Диеты с дефицитом электролитов, перегрев, резкие физические перегрузки и прием стимуляторов (в том числе кофе и алкоголя) могут провоцировать приступы даже при устойчивом состоянии.

Если у тахикардии структурная причина — например, ишемия или кардиомиопатия, — на первом плане лечение основного заболевания. Чтобы избежать повторных эпизодов и сохранить стабильность ритма в долгосрочной перспективе, нужно фиксировать симптомы и наблюдаться у кардиолога.