Что такое ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца — это состояние, при котором сердечная мышца (миокард) получает недостаточно кислорода и питательных веществ. Причина почти всегда одна: сужение или закупорка коронарных артерий, которые питают сердце кровью.

Представьте шланг, по которому идет вода. Если внутри него нарастает налёт, поток слабеет. То же самое происходит с коронарными артериями. На их стенках откладываются атеросклеротические бляшки. Кровоток уменьшается. Миокард начинает «голодать».

Это и есть ишемия — недостаточное кровоснабжение. Отсюда и название болезни.

Процесс развивается постепенно. Сначала повреждается внутренний слой сосуда — эндотелий. Это может произойти из-за высокого давления, курения, повышенного холестерина или хронического воспаления.

Липопротеины низкой плотности (тот самый «плохой» холестерин) проникают в стенку артерии. Макрофаги пытаются их «убрать», но сами превращаются в пенистые клетки. Формируется бляшка. Со временем она растёт, сужая просвет сосуда.

На определённом этапе бляшка может стать нестабильной. Её покрышка истончается и рвется. В месте разрыва образуется тромб. Если тромб полностью перекрывает артерию — развивается инфаркт миокарда. Если перекрывает частично или спазм сосудов усиливает сужение — возникает приступ стенокардии.

Основные механизмы развития заболевания:

• атеросклеротическое поражение коронарных артерий;
• спазм сосудов;
• тромбоз на фоне повреждения бляшки;
• нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Врачи выделяют несколько основных форм.

Стабильная ишемическая болезнь сердца (хроническая форма). Приступы стенокардии возникают предсказуемо — при физической нагрузке или эмоциональном стрессе одного и того же уровня. Боль проходит в покое или после нитроглицерина. Это самая частая форма, с которой пациенты живут годами.

Хроническая ишемическая болезнь сердца по сути является синонимом стабильной ИБС. Термин подчёркивает длительное течение процесса без острых катастроф.

Другие важные формы:

• нестабильная стенокардия — приступы становятся чаще, сильнее, возникают в покое;
• инфаркт миокарда — гибель участка сердечной мышцы из-за полной или почти полной окклюзии артерии;
• безболевая (немая) ишемия — особенно опасна у пациентов с сахарным диабетом, когда классической боли нет;
• внезапная сердечная смерть — часто первое и последнее проявление заболевания.

Главная причина — атеросклероз коронарных артерий. Но на его развитие влияют множество факторов.

Основные факторы риска, которые доказаны крупными исследованиями:

• возраст (у мужчин риск растёт после 45 лет, у женщин — после 55);
• мужской пол (до менопаузы женщины защищены эстрогенами);
• курение;
• артериальная гипертензия;
• дислипидемия (высокий уровень ЛПНП и низкий ЛПВП);
• сахарный диабет и инсулинорезистентность;
• ожирение, особенно абдоминальное;
• малоподвижный образ жизни;
• отягощенная наследственность;
• хронический стресс.

Что провоцирует развитие заболевания дополнительно? Высокий уровень гомоцистеина, хронические воспалительные процессы, некоторые аутоиммунные заболевания, а также длительный прием определенных препаратов. Но в повседневной практике на первом месте всегда стоят курение, давление, холестерин и сахар.

Классический симптом — стенокардия. Давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной, часто отдающая в левую руку, шею, нижнюю челюсть или под лопатку. Боль возникает при нагрузке и проходит в покое за несколько минут.

Ишемическая болезнь сердца симптомы у мужчин чаще проявляются именно так — типичной стенокардией. Мужчины обычно раньше обращаются с жалобами на боль при ходьбе или подъеме по лестнице.

Ишемическая болезнь сердца симптомы у женщин часто бывают менее типичными. Вместо чёткой боли за грудиной может быть одышка, сильная усталость, тошнота, боль в верхней части живота, ощущение тревоги или даже боль в спине. У женщин чаще встречается микроваскулярная стенокардия — когда крупные коронарные артерии чистые, а страдают мелкие сосуды.

Другие возможные проявления:

• одышка при нагрузке;
• перебои в работе сердца;
• снижение переносимости физических нагрузок;
• отеки ног (при развитии сердечной недостаточности).

Важно: отсутствие боли не означает отсутствие болезни. Особенно у диабетиков.

Чем опасна ишемическая болезнь сердца простыми словами? Она может в любой момент перейти из хронической формы в острую катастрофу.

Основные осложнения:

• инфаркт миокарда;
• сердечная недостаточность;
• нарушения ритма (включая жизнеугрожающие аритмии);
• кардиогенный шок;
• внезапная сердечная смерть;
• постинфарктный кардиосклероз и хроническая сердечная недостаточность.

По данным крупных регистров, смертность при остром коронарном синдроме остается высокой, особенно если помощь оказана с задержкой. Именно поэтому своевременная диагностика и лечение критически важны.

Диагноз ишемическая болезнь сердца ставится на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и результатов обследований.

Основные методы:

• ЭКГ в покое и при нагрузке (велоэргометрия или тредмил-тест);
• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
• эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца);
• стресс-эхокардиография;
• коронароангиография — «золотой стандарт» визуализации коронарных артерий;
• компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ-коронарография);
• лабораторные анализы: липидный профиль, глюкоза, тропонины при подозрении на острый процесс, высокочувствительный С-реактивный белок.

В современных рекомендациях всё чаще используют расчет индекса коронарного кальция и оценку функциональной значимости стенозов с помощью измерения фракционного резерва кровотока (FFR).

Лечение всегда комплексное. Цель — уменьшить симптомы, замедлить прогрессирование атеросклероза и предотвратить осложнения.

Медикаментозная терапия включает:

• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и др.);
• статины — обязательно, даже если холестерин «не очень высокий»;
• бета-блокаторы;
• ингибиторы АПФ или сартаны;
• нитраты и другие антиангинальные препараты;
• при необходимости — антикоагулянты, блокаторы кальциевых каналов, ивабрадин, ранолазин.

Хирургические и эндоваскулярные методы:

• стентирование коронарных артерий (ЧКВ);
• аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Выбор метода зависит от распространенности поражения, функции левого желудочка, сопутствующих заболеваний и анатомии сосудов.

Особенности лечения у женщин и мужчин. У женщин чаще встречается микроваскулярная дисфункция и спазм сосудов, поэтому акцент делается на улучшении функции эндотелия, контроле давления и коррекции факторов риска. У мужчин преобладает классический атеросклероз крупных артерий, и чаще требуется реваскуляризация.

Изменение образа жизни — фундамент лечения. Без него даже самые современные стенты и препараты работают значительно хуже. Отказ от курения, снижение веса, регулярная умеренная физическая активность, средиземноморский тип питания, контроль давления и сахара — это не «полезные советы», а полноценная терапия.

Согласно актуальным клиническим рекомендациям (включая документы Европейского общества кардиологов и российские национальные рекомендации), всем пациентам с ИБС показана модификация факторов риска и оптимальная медикаментозная терапия. Реваскуляризация выполняется при сохранении симптомов на фоне лечения или при высоком риске по данным обследования.

Практические рекомендации:

• Контролируйте артериальное давление — цель обычно ниже 130/80 мм рт. ст. (индивидуально).
• Уровень ЛПНП должен быть снижен максимально агрессивно (часто ниже 1,4−1,8 ммоль/л).
• Не пропускайте прием статинов и антиагрегантов.
• При появлении или усилении болей в груди немедленно обращайтесь за помощью.
• Проходите регулярные осмотры у кардиолога даже при хорошем самочувствии.

Ишемическая болезнь сердца — это не приговор. При своевременной диагностике, правильном лечении и изменении образа жизни большинство пациентов живут полноценной жизнью долгие годы. Главное — не ждать, пока болезнь заявит о себе инфарктом. Проверьте свое сердце заранее.