Что такое сердечная одышка

Одышка — это субъективное ощущение затрудненного дыхания, нехватки воздуха, невозможности вдохнуть полной грудью. При сердечной недостаточности она возникает не из-за проблем с легкими, а из-за неспособности сердца обеспечить адекватный кровоток.

Существует прямая связь затруднения дыхания с нарушением работы сердца. Сердечная одышка — результат нескольких взаимосвязанных процессов, которые могут усугублять друг друга:

• Происходит застой крови в легких. Обогащенная кислородом кровь поступает из легких в левые камеры сердца, откуда она выталкивается в аорту и далее поступает в артериальное русло, что обеспечивает кровоснабжение всех органов и тканей организма. Если нарушается насосная функция левого желудочка, происходит застой крови в легких. Давление растет, ткань легких пропитывается жидкостью. Легкие плохо расправляются, кислород с трудом проникает в кровь. Отсюда — ощущение, что воздуха не хватает, хотя проходимость бронхов для воздуха не страдает.
• Органы недополучают кислород. Слабое сердце выбрасывает меньше крови за каждое сокращение. Мышцы, мозг, внутренние органы испытывают кислородное голодание. Организм реагирует просто — дыхание учащается. Но проблема не в легких, поэтому учащенное дыхание не помогает.
• Ответ нейрогуморальных систем. Почувствовав снижение кровотока, тело включает аварийные системы, оно задерживает воду и соль, сужает сосуды, подстегивает сердце. В краткосрочной перспективе это помогает поддержать давление. В долгосрочной — увеличивает нагрузку на и без того ослабленное сердце и добавляет жидкость, которая оседает в легких и тканях.

Если застой сохраняется месяцами, легочные артерии перестраиваются — их стенки утолщаются, просвет сужается. Теперь уже правому желудочку приходится работать против повышенного сопротивления. Со временем и он начинает сдавать — круг проблем в сердечно-сосудистой системе замыкается.

Одышка сопровождает практически все серьезные заболевания сердца. Но механизмы ее развития при разных патологиях имеют свои особенности.

• Хроническая сердечная недостаточность. ХСН — классическая причина сердечной одышки. Сердце постепенно теряет способность эффективно перекачивать кровь. На ранних стадиях одышка возникает только от нагрузки, например, во время подъема на высокий этаж, бега, тяжелой физической работы. По мере прогрессирования порог снижается, становится тяжело дышать при обычной ходьбе, потом при минимальной активности, а в тяжелых случаях — в покое. Характерный признак — ортопноэ, то есть усиление одышки в горизонтальном положении. В положении лежа увеличивается возврат крови к сердцу, и без того перегруженный левый желудочек справляется еще хуже. Человек вынужден спать полусидя, подкладывая несколько подушек.
• Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда. На фоне ишемической болезни одышка может быть эквивалентом стенокардии — особенно у пожилых и пациентов с диабетом. Вместо типичной боли за грудиной при нагрузке возникает только затрудненное дыхание. Острый инфаркт миокарда тоже может вызвать внезапную тяжелую одышку. Если погибает значительная часть сердечной мышцы, насосная функция резко падает. Развивается острая левожелудочковая недостаточность, крайнее проявление которой — отек легких: клокочущее дыхание, пенистая розовая мокрота, удушье.
• Артериальная гипертензия и пороки клапанов. Длительная гипертензия заставляет левый желудочек работать против повышенного сопротивления. Мышца утолщается (гипертрофия), но со временем начинает плохо расслабляться. Развивается диастолическая дисфункция, когда желудочек плохо наполняется кровью, что приводит к застою в легких даже при сохраненной сократимости. Приобретенные пороки сердца могут создавать механические препятствия кровотоку. Стеноз митрального клапана напрямую затрудняет отток крови из легких в левый желудочек, из-за чего быстро возникает застой и одышка. А недостаточность аортального или митрального клапана приводит к перегрузке объемом и постепенному истощению сердечной мышцы.
• Аритмии и нарушения ритма. При мерцательной аритмии сокращение сердца становится нескоординированным. То есть сердечный выброс падает на 15−25%. При тахиаритмиях желудочки не успевают наполняться между сокращениями. При брадикардии редкие сокращения не обеспечивают достаточного минутного объема. Во всех случаях ткани недополучают кислород, и организм пытается компенсировать это учащенным дыханием.

Сердечную одышку можно отличить от легочной по типичным проявлениям:

• Связь с нагрузкой — одышка возникает или усиливается при физической активности и уменьшается в покое. На поздних стадиях эта связь стирается, но в начале болезни она очевидна.
• Ортопноэ — усиление одышки в положении лежа, облегчение в положении сидя или стоя. Пациенты спят на высоких подушках или полусидя.
• Пароксизмальная ночная одышка — приступы удушья, возникающие через несколько часов после засыпания. Человек просыпается от нехватки воздуха, вынужден сесть, подойти к окну. Через 15−30 минут в вертикальном положении становится легче.
• Сопутствующие симптомы одышки при сердечной недостаточности — отеки ног (особенно к вечеру), быстрая утомляемость, снижение переносимости нагрузок, учащенное сердцебиение, кашель (иногда с розоватой мокротой при отеке легких).
• Постепенное прогрессирование — одышка нарастает месяцами и годами. Пациенты часто адаптируются, снижая активность, и не сразу осознают серьезность проблемы.

Одышка — неспецифический симптом с десятками возможных причин. Задача врача — подтвердить или исключить сердечное происхождение и установить конкретный диагноз.

Начинается все с разговора и осмотра. Пациент рассказывает врачу, когда появляется одышка — при нагрузке, в покое, ночью? Легче сидя или лежа? Есть ли отеки на ногах, просыпаетесь ли от удушья? Ответы на эти вопросы уже многое проясняют. Во время осмотра доктор обращает внимание на шейные вены, выслушивает хрипы в легких и тоны сердца.

Дальше подключается инструментальная диагностика:

• ЭКГ фиксирует электрическую активность сердца. Следы перенесенного инфаркта, утолщение стенок желудочков, аритмии — все это видно на пленке за несколько минут.
• Рентген грудной клетки показывает силуэт сердца и состояние легких. Увеличенная тень, застойный рисунок легочных полей, жидкость в плевральной полости — признаки, которые сложно пропустить.
• Эхокардиография — главный инструмент. УЗИ сердца показывает, как сокращаются стенки, работают клапаны, какого размера камеры. Ключевой показатель — фракция выброса: какую долю крови желудочек выталкивает за одно сокращение. Ниже 40% — сердечная недостаточность подтверждена.
• Анализ крови на натрийуретический пептид B-типа — эти вещества выбрасываются в кровь, когда стенки сердца растянуты. Нормальный уровень практически исключает сердечную недостаточность.

Если в покое все выглядит неплохо, но жалобы есть, пациента направляют на нагрузочные тесты. Ходьба на беговой дорожке или велоэргометре под контролем ЭКГ выявляет ишемию, которая проявляется только при нагрузке.

Если есть основания подозревать, что сердечная недостаточность вызвана ишемической болезнью, назначается коронарография. Контраст в коронарных артериях показывает, где и насколько сужен просвет.

Одышка — симптом, а не самостоятельное заболевание. Эффективное лечение направлено на основную причину — сердечную недостаточность и патологию, которая к ней привела.

Современная терапия сердечной недостаточности включает несколько групп препаратов с доказанным влиянием на прогноз.

• Ингибиторы АПФ или сартаны — блокируют нейрогуморальную активацию, уменьшают нагрузку на сердце, замедляют прогрессирование болезни. Назначаются практически всем пациентам с ХСН.
• Бета-блокаторы — урежают ритм, снижают потребность миокарда в кислороде, при длительном приеме улучшают сократительную функцию. Назначаются с малых доз с постепенным увеличением.
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов — предотвращают фиброз миокарда, снижают смертность.
• Ингибиторы SGLT2 (глифлозины) — относительно новый класс лекарств, изначально разработанный для лечения сахарного диабета, но показавший выраженную эффективность при сердечной недостаточности независимо от наличия диабета.
• Диуретики — выводят избыток жидкости, уменьшают застой в легких и отеки. Не влияют на прогноз, но быстро облегчают симптомы, включая одышку.
• Сердечные гликозиды — применяются ограниченно, в основном при фибрилляции предсердий для контроля частоты ритма.

В случае неэффективности лечения лекарственными препаратами, рассматриваются имплантация кардиовертера-дефибриллятора, ресинхронизирующая терапия, механическая поддержка кровообращения, трансплантация сердца.

Помимо лечения основного заболевания, существуют меры, позволяющие уменьшить выраженность одышки и улучшить качество жизни.

• Положение тела — при приступе одышки следует принять положение сидя с опущенными ногами. Это уменьшает венозный возврат к сердцу и снижает нагрузку. Для сна — приподнятый головной конец кровати или дополнительные подушки.
• Ограничение соли и жидкости — избыток натрия и воды усиливает застой. Рекомендуется потребление соли менее 5 г в сутки, при тяжелой ХСН — менее 3 г. Ограничение жидкости (1,5−2 л в сутки) обсуждается индивидуально.
• Контроль веса — ежедневное взвешивание помогает отследить задержку жидкости. Прибавка более 2 кг за несколько дней — повод обратиться к врачу или скорректировать дозу диуретиков.
• Кислородотерапия — при выраженной гипоксии (сатурация ниже 90%) применяется дополнительный кислород. Однако рутинное использование при нормальном насыщении крови кислородом не показано.
• Физическая реабилитация — парадоксально, но дозированные физические нагрузки улучшают переносимость и уменьшают одышку. Программы кардиореабилитации под контролем специалистов показаны большинству пациентов со стабильной ХСН.
• Дыхательные техники — медленное глубокое дыхание, дыхание через сжатые губы помогают уменьшить субъективное ощущение нехватки воздуха.
• Психологическая поддержка — одышка вызывает тревогу, тревога усиливает одышку. Обучение пациентов, работа с тревожностью, при необходимости — помощь психолога.

Одышка — это способ организма сообщить о проблеме. Когда сердце перестает справляться, легкие пытаются это компенсировать — и терпят неудачу. Прогноз при сердечной одышке определяется основным заболеванием. Сердечная недостаточность — серьезный диагноз, но современное лечение позволяет существенно замедлить прогрессирование и улучшить качество жизни.